道具の強迫的使用

説明

目の前に置かれた道具を見ると、片方の手が本人の意志に反して伸びていき、把握してその道具本来の用途どおりに操作してしまう症候である。森悦朗と山鳥重が1982年に、左内側前頭葉の梗塞例で右手に生じた現象として報告した [1]。動作そのものは正確で、道具の使い方に誤りはない。異常なのは、患者がそれを止められない点にある。

患者の体験が決定的な所見である。 患者は「手が勝手に動く」「止めようとしても伸びてしまう」と訴え、しばしばもう一方の手で押さえようとする。行動を合理化することはない。この体験の質が、使用行動との鑑別の中心になる。

症状は一側性で、病巣と反対側の手に出現する。 把握反射や視覚性把握（視野に入った物体に向かって手が伸びる）を伴うことが多く、これらの現象と連続した系列のなかに位置づけられる。責任病巣として決定的なのは、内側前頭葉のなかでも前部帯状回が、脳梁膝部および体部前方に隣接する部分まで及ぶことである。

橋本らは右内側半球梗塞10例を前向きに検討し、この点を示した [2]。前部帯状回と補足運動野を含む病変を持つ7例では把握反射と視覚性把握が主に左手に認められ、そのうち病変が前部帯状回の中部・前部にまで及ぶ5例で左手の道具の強迫的使用が出現した。一方、病変が補足運動野にほぼ限局する2例では、把握反射とその亜型は出現したものの、視覚性把握も道具の強迫的使用も出現しなかった。 また後部帯状回と内側頭頂葉を含み補足運動野と前部帯状回の両方を免れた1例では、把握現象も道具の強迫的使用も認められなかった。補足運動野の障害だけでは足りず、前部帯状回への進展が必要であるという結論である。この研究はまた、右半球病変による左手の道具の強迫的使用が例外的な事象ではないことも示した。

使用行動との区別

観点	道具の強迫的使用	使用行動
提唱	森悦朗・山鳥重 1982 [1]	Lhermitte 1986 [3]
側性	一側性（病巣と反対側の手）	両側性のことが多い
病巣	内側前頭葉、とりわけ前部帯状回が脳梁膝部・体部前方に隣接する部分まで及ぶことが決定的	前頭葉の前方部・下部（眼窩面）
患者の体験	意志に反して手が伸びる。止めようとする	「そうするものだと思った」と合理化する

この二つは「物品を見ると使ってしまう」という表面的な記述が一致するため混同されやすいが、側性・病巣・体験のいずれにおいても異なる。行動を観察したら、どちらの手で行われたかを記録し、なぜそうしたのかを必ず本人に尋ねること。 この二点だけで大半の症例は区別できる。

病巣

• 内側前頭葉
• 前部帯状回（中部・前部。脳梁膝部および体部前方に隣接する部分への進展が決定的）
• 補足運動野（把握反射には関与するが、これのみでは道具の強迫的使用は生じない）[2]
• 脳梁前部
• 病巣と反対側の手に症状が出現する

検査

1. 行動観察

   • 指示を与えずに道具を提示し、自発的な把握と使用の有無を見る
   • どちらの手で生じたかを必ず記録する
   • 患者が反対の手で制止しようとするかを観察する

2. 患者の体験の聴取（鑑別に必須）

   • 手が動いたときの主観的体験を尋ねる
   • 意志に反したと述べるか、合理化するかを記録する

3. 把握現象の診察

   • 把握反射
   • 視覚性把握（視覚刺激に対する到達・把握）
   • 本能性把握反応

4. 関連症候の確認

   • 拮抗失行、他人の手徴候
   • 脳梁離断徴候
   • 使用行動、模倣行動の有無

5. 画像

   • MRI：前部帯状回・補足運動野・脳梁前部への病変の広がりを、前後方向の範囲まで確認する

分類上の論点

道具の強迫的使用を独立した症候として立てるか、他人の手徴候や拮抗失行と連続した現象群として扱うかには議論がある。 意志に反して一側の手が動くという点で他人の手徴候と共通し、内側前頭葉・脳梁前部という病巣も重なる。一方、道具の強迫的使用では動作が道具の用途に沿って正確に遂行される点、および視覚的な対象の提示が引き金になる点が特徴的であり、これを独立の記述単位とする根拠になる。

「使用行動の一亜型」とする記載も見られるが [4]、上記の対比表に示したとおり、少なくとも側性と患者の体験については両者は明確に異なる。 亜型として扱う場合でも、この二点の相違は記録に残しておく必要がある。

文献

1. Mori E, Yamadori A. [Compulsive manipulation of tools and pathological grasp phenomenon].
   Rinsho Shinkeigaku 1982;22(4):329-35.
   （症例報告、日本語。PMID 7127975）
2. Hashimoto R, Hasegawa S, Maki T, Tanaka Y. [Compulsive manipulation of tools in the left hand
   following damage to the right medial frontal lobe]. Rinsho Shinkeigaku 1998;38(1):1-7.
   （前向き研究、右内側半球梗塞10例、日本語。PMID 9597901）
3. Lhermitte F, Pillon B, Serdaru M. Human autonomy and the frontal lobes. Part I: Imitation and
   utilization behavior: a neuropsychological study of 75 patients. Ann Neurol
   1986;19(4):326-34.
   （原著、75例。PMID 3707084 / DOI）
4. Archibald SJ, Mateer CA, Kerns KA. Utilization behavior: clinical manifestations and
   neurological mechanisms. Neuropsychol Rev 2001;11(3):117-30.
   （総説。PMID 11795839 / DOI）