視覚性運動失調

説明

視覚で捉えた対象へ手を伸ばす動作が正確にできなくなる症候である。麻痺・失調・感覚障害では説明できず、対象が見えていて、その対象が何であるかも分かっているのに、手だけが目標を外れる。同じ対象へ音を頼りに、あるいは自分の身体部位を頼りに手を伸ばす場合には正確なことがあり、視覚から運動への変換が選択的に障害されていることが示唆される [1]。

誤りの出方には二つの成分が区別される。特定の視野（多くは病巣と反対側の周辺視野）に置かれた目標に対して誤りが大きくなる視野効果と、特定の手（多くは病巣と反対側の手）を使うときに誤りが大きくなる手効果である [1]。中心視で固視した目標へは比較的正確でも、周辺視の目標へは大きく外すという乖離が典型的で、診察では必ず固視を保たせたまま周辺視野の目標へ到達させる条件を含める必要がある。

同時失認、精神性注視麻痺とともに Balint症候群の3徴をなすが、一側病変では3徴が非対称に、しかも不全型として現れる。左頭頂後頭領域を主体とする病変で3徴が右半空間に強く出た症例が報告されており、症候群名だけの記録では臨床像を再現できない [2]。手・視野・半空間のどの条件で誤差が出るのかを個別に記載する。

病巣

上頭頂小葉・頭頂後頭接合部（背背側路 dorso-dorsal pathway）[1]
両側病変では Balint症候群の一徴として
一側病変では対側視野・対側手に偏った不全型として [2]

検査

到達運動の直接評価
- 中心固視下での中心視標への到達
- 中心固視を保たせたままの周辺視野の目標への到達
- 左右それぞれの手で施行し、視野効果と手効果を分離する
到達の誘導条件を変えた比較
- 視覚誘導での到達と、聴覚・体性感覚を手がかりとした到達の比較
- 即時の到達と、目標消失後に遅延を置いた到達の比較
把持運動の評価
- 対象の大きさ・向きに応じた手指の開き（プレシェイピング）
- 物体の向きに合わせた手の回旋
鑑別のための神経学的所見
- 小脳性失調の有無
- 深部感覚障害の有無
- 視野・眼球運動（精神性注視麻痺の併存）

分類上の論点

視覚性運動失調と視覚性失認の「二重乖離」は、視覚が知覚のための腹側路と行為のための背側路に分かれるという2経路説の主要な根拠とされてきた。背側路病変では対象は分かるが手が届かず、腹側路病変では対象は分からないが手は正しく届く、という対比である。

Pisella らはこの二重乖離が成立していないと批判している [1]。視覚性失認の患者で保たれている視覚運動制御は即時的な到達に限られ、遅延させた動作やパントマイムでは障害される。一方で視覚性運動失調の患者の欠損は、最も直接的で速い視覚運動変換に限局している。つまり両者は「知覚か行為か」ではなく、時間的制約と統合の水準が異なる複数の並列経路の、それぞれ別の部分の障害だと解釈すべきだという主張である。彼らは背背側路（即時の視覚運動制御、視覚性運動失調が典型）、腹側路から前頭前野への経路（遅延や転置を伴う制御、視覚性失認が典型）、腹背側路（高い表象水準に依拠する計画、鏡像失行・肢節運動失行・空間性無視が典型）という3経路の枠組みを提案している [1]。

同じ著者らは後年、Balint症候群の3徴を covert attention（視線を向けずに注意だけを向ける働き）の障害という単一の中核欠損から説明する統合モデルを示しており、そこでは視覚性運動失調も知覚症状と共通の原因から生じるとされる [3]。2経路説の是非も、視覚性運動失調が独立した症候かどうかも、決着はついていない。

文献

Pisella L, Binkofski F, Lasek K, Toni I, Rossetti Y. No double-dissociation between optic
ataxia and visual agnosia: multiple sub-streams for multiple visuo-manual integrations.
Neuropsychologia 2006;44(13):2734-48.（総説。PMID 16753188 /
DOI）
Sakurai Y, Fujimoto M, Hamada K, Sugimoto I. Asymmetric oculomotor apraxia, optic ataxia, and
simultanagnosia with right hemispatial neglect from a predominantly left-sided lesion of the
parieto-occipital area. Cogn Neuropsychiatry 2018;23(1):1-14.（症例報告1例。PMID 29199507 /
DOI）
Pisella L, Vialatte A, Khan AZ, Rossetti Y. Bálint syndrome. Handb Clin Neurol
2021;178:233-255.（総説。PMID 33832679 /
DOI）